เบิกเคลมเงินประกันสุขภาพอย่างไร
เคลมเงินประกันสุขภาพอย่างไร ใช้เอกสารอะไรบ้าง ต้องรอเงินประกันกี่วัน
เคลมเงินประกันสุขภาพอย่างไร ใช้เอกสารอะไรบ้าง ต้องรอเงินประกันกี่วัน
ผู้เอาประกัน หรือผู้ที่ได้รับความคุ้มครองสามารถเรียกร้องประโยชน์หรือเคลมเงินประกันสุขภาพได้โดยแจ้งบริษัทประกันถึงการรักษาตัวจากการเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บโดยเร็วที่สุด
ทั้งนี้ หากเราเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลที่บริษัทประกันกำหนดอาจไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน แต่กรณีรักษาตัวในโรงพยาบาลนอกเครือข่ายอาจต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลก่อนนำหลักฐานมาเบิกเคลมกับบริษัทประกัน
กรณีที่ต้องการเบิกเคลมเงินประกันสุขภาพ ผู้เอาประกัน ผู้ได้รับความคุ้มครอง หรือตัวแทนต้องส่งเอกสารและหลักฐานมายังบริษัทประกันภายใน 30 วัน หลังออกจากโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล การส่งเอกสารสามารถมายื่นที่บริษัทโดยตรง ยื่นผ่านตัวแทนประกัน หรือส่งไปรษณีย์ก็ได้ กรณีที่ผู้เอาประกันไม่สามารถยื่นเอกสารได้ตามกำหนด จะไม่ถูกตัดสิทธิ์การเอาประกันแต่อย่างใด เพียงแค่ต้องอธิบายเหตุผลจำเป็นให้บริษัทประกันรับรู้
การเตรียมเอกสารสำหรับเคลมหรือเรียกร้องผลประโยชน์จากประกันสุขภาพไม่ยุ่งยาก ส่วนใหญ่เป็นเอกสารที่เรามี หรือต้องได้รับจากโรงพยาบาลอยู่แล้ว ซึ่งมีรายละเอียดดังต่อไปนี้
1. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่บริษัทกำหนด
2. ใบรับรองแพทย์ หรือใบรายงานจากแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย และการรักษาพยาบาล
3. ผลตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ (ถ้ามี)
4. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่ายทั้งหมด หรือใบสรุปปิดหน้างบกับใบเสร็จรับเงิน
– ใบเสร็จรับเงินต้องเป็นต้นฉบับโดยบริษัทจะคืนใบเสร็จต้นฉบับให้หลังจากดำเนินการเรียบร้อยแล้วเพื่อให้ผู้เอาประกันนำไปเรียกร้องส่วนที่ขาดกับผู้รับประกันอื่นที่ซื้อไว้
– หากผู้เอาประกันได้รับการชดใช้จากสวัสดิการรัฐแล้ว บริษัทอนุโลมให้นำใบเสร็จฉบับสำเนาที่มีการรับรองยอดเงินจากสวัสดิการรัฐหรือหน่วยงานอื่น เพื่อเรียกร้องส่วนที่ยังขาด
5. เอกสารอื่น ๆ ที่บริษัทร้องขอ
หากผู้เอาประกันไม่สามารถส่งหลักฐานได้ตามกำหนด จะไม่ถูกตัดสิทธิ์ในการเรียกร้องหากแสดงเหตุผลอันสมควรว่ามีเหตุจำเป็นทำให้ส่งหลักฐานไม่ทัน แต่ควรส่งมาให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้
“โรงพยาบาลในเครือมีมากมายให้เลือก เราสามารถค้นหาโรงพยาบาลใกล้บ้านเพื่อเข้ารับการรักษาโดยไม่ต้องสำรองจ่ายไปก่อน”
บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ตามเงื่อนไขในกรมธรรม์ให้แก่ผู้ได้รับความคุ้มครองภายใน 15 วัน นับตั้งแต่วันที่ได้รับหลักฐานครบถ้วน หรือในกรณีผู้ได้รับความคุ้มครองเสียชีวิต บริษัทประกันจะจ่ายให้แก่ผู้รับประโยชน์
อย่างไรก็ตาม กรณีที่บริษัทประกันสงสัยว่าการเรียกร้องผลประโยชน์ไม่เป็นไปตามข้อตกลง บริษัทมีสิทธิ์ขยายระยะเวลาพิจารณาออกไปแต่จะไม่เกิน 90 วัน นับจากวันที่ได้รับหลักฐานครบถ้วนแล้ว
ก่อนทำประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันต้องตอบปัญหาสุขภาพตามความจริง หากพบว่าผู้เอาประกันตั้งใจปกปิดประวัติ บริษัทประกันมีสิทธิ์ยกเลิกกรมธรรม์ได้
หากผู้ได้รับความคุ้มครองรับการรักษาพยาบาลที่ต่างประเทศแต่ยังอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครอง บริษัทจะจ่ายเงินผลประโยชน์ให้โดยใช้อัตราแลกเปลี่ยนเงินตราต่างประเทศตามวันที่ที่ระบุไว้ในใบเสร็จรับเงิน
ทั้งนี้ ถ้าบริษัทไม่สามารถจ่ายผลประโยชน์ได้ตามระยะเวลาที่กำหนด บริษัทจะรับผิดชอบโดยชดใช้ดอกเบี้ยให้ในอัตราร้อยละ 15 ต่อปี ของจำนวนเงินที่ต้องจ่ายนับจากวันที่ครบชำระ
หากบริษัทรับรู้ว่ามีการฉ้อฉลการเรียกร้องผลประโยชน์ หรือการปกปิดข้อมูลเพื่อเคลมเงินประกันสุขภาพ บริษัทจะไม่รับผิดชอบค่าใช้จ่ายหรือการเรียกร้องผลประโยชน์ใด ๆ จากผู้เอาประกัน ผู้รับประโยชน์ หรือตัวแทน และบริษัทมีสิทธิ์ยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ได้ทันที
กรณีที่กรมธรรม์ถูกยกเลิก บริษัทจะคืนเบี้ยประกันให้แก่ผู้เอาประกันโดยหักเบี้ยประกันตามระยะเวลาการมีผลบังคับใช้ของกรมธรรม์ประกันสุขภาพนี้