โรคอะไรบ้างที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครอง
ก่อนซื้อประกันสุขภาพควรศึกษาเงื่อนไขและข้อยกเว้นให้ดี รวมถึงรู้ว่าโรคใดที่ประกันไม่คุ้มครองบ้าง เพื่อผลประโยชน์ของตัวเรา
ก่อนซื้อประกันสุขภาพควรศึกษาเงื่อนไขและข้อยกเว้นให้ดี รวมถึงรู้ว่าโรคใดที่ประกันไม่คุ้มครองบ้าง เพื่อผลประโยชน์ของตัวเรา
ข้อยกเว้นและเงื่อนไขในประกันสุขภาพจะเป็นไปตามที่บริษัทประกันระบุลงในกรมธรรม์ อาจเป็นการกำหนดคุณสมบัติของผู้เอาประกัน หรือวิธีการเอาประกันต่าง ๆ ข้อยกเว้นและเงื่อนไขในประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะคล้ายคลึงกัน เช่น ระยะเวลารอคอย, โรคที่เป็นมาก่อนเอาประกัน และโรคที่ประกันไม่คุ้มครอง เป็นต้น
ประกันสุขภาพไม่ได้คุ้มครองทุกโรคภัยไข้เจ็บ ก่อนตัดสินใจทำประกันจึงควรศึกษาให้ดีว่ากรมธรรม์ที่สนใจ คุ้มครองโรคหรือกรณีที่ต้องการหรือไม่ นอกจากนี้โรคภัยไข้เจ็บแล้ว ยังมีการรักษา หรืออุบัติเหตุบางกรณีที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครองอีกด้วย
โรคที่ส่งผลกับร่างกาย และระบบต่าง ๆ ซึ่งไม่อยู่ในความคุ้มครองของประกันสุขภาพ ได้แก่
1. โรคจากพันธุกรรม โรคประจำตัวแต่กำเนิด หรือโรคที่เป็นก่อนจะทำประกัน – โรคเหล่านี้มักเป็นโรคเรื้อรังที่รักษาไม่หายขาด หากตรวจพบหรือเป็นมาก่อนจะซื้อประกันสุขภาพ กรมธรรม์จะไม่คุ้มครองโรคหรืออาการแทรกซ้อนที่เกิดจากโรคประจำตัวที่เรามี
2. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ – กามโรค หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทั้งหลาย เช่น โรคเอดส์ ถือเป็นโรคที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครอง อาการแทรกซ้อนที่มาจากโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ก็ไม่สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เช่นกัน
3. โรคที่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ หรือการแท้งลูก – ปกติแล้วผู้หญิงที่ตั้งครรภ์มักจะทำประกันสุขภาพไม่ได้ แต่อาจมีบางบริษัทที่มีแผนประกันรองรับ อย่างไรก็ตาม ประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะไม่คุ้มครองอาการแทรกซ้อนที่เกิดจากการตั้งครรภ์ การแท้งลูก หรือการตั้งใจทำแท้ง
5. โรคทางจิตเวช – ประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะไม่คุ้มครองโรคทางจิตเวช หรือโรคทางจิตใจ และอาการผิดปกติของบุคลิกภาพ เช่น โรคซึมเศร้า โรคจิตเภท โรควิตกจริต เป็นต้น อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันนี้บางบริษัทก็มีแผนประกันเพื่อรองรับโรคเหล่านี้แล้ว
“ข้อยกเว้นของประกันสุขภาพมองข้ามไม่ได้ เพราะหากคุณสมบัติของผู้เอาประกันไม่ตรงตามกำหนด หรือเป็นกรณีที่อยู่ในข้อยกเว้น อาจไม่ได้รับอนุมัติกรมธรรม์หรือถูกยกเลิกกรมธรรม์ได้”
การรักษาบางอย่างก็ไม่สามารถเบิกจากประกันสุขภาพได้เนื่องจากอยู่นอกเหนือขอบเขตความคุ้มครอง
1. การตรวจสายตา และการทำเลสิก – ค่าใช้จ่ายจากการตรวจวัดสายตา รวมถึงการทำเลสิกเพื่อรักษาอาการสายตาผิดปกติ ประกันสุขภาพจะไม่จ่ายให้เพราะไม่อยู่ในความคุ้มครอง บางกรมธรรม์ก็ไม่คุ้มครองโรคต้อกระจก ต้อลม หรือต้อเนื้อด้วยเช่นกัน
2. การรักษาเพื่อความงาม – ไม่ว่าจะเป็นการฉีดโบท็อกซ์ การเลเซอร์ผิว หรือศัลยกรรมความงาม เช่น ทำจมูก ทำตา รวมถึงการแปลงเพศ ก็ไม่สามารถเบิกเคลมเงินประกันสุขภาพได้เนื่องจากเป็นการรักษาตัวที่ไม่ได้เกิดจากอาการเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บ
3. การรักษาแบบทดลอง – การรักษาโรคแบบที่อยู่ในระยะทดลอง อาจเกิดในการรักษาโรคร้ายแรงหรือโรคเรื้อรังบางชนิด เช่น โรคมะเร็ง โดยผู้ป่วยยินยอมเข้ารับการรักษาแบบทดลองเพื่อประคองอาการ แต่การรักษาแบบนี้ไม่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของประกันสุขภาพ
4. การรักษากับแพทย์ทางเลือก – การรักษากับแพทย์ทางเลือก คือ การรักษาที่นอกเหนือจากแพทย์ปัจจุบันและแพทย์แผนไทย จะเลือกวิธีธรรมชาติ ไม่ใช้สารเคมีใด ๆ แต่ใช้ผลไม้ โยคะ อาหาร การทำสมาธิ การนวด หรือน้ำร้อน ในการรักษาแทน ทั้งนี้ การรักษารูปแบบนี้ไม่สามารถเบิกประกันสุขภาพได้
5. การฉีดวัคซีน – ประกันสุขภาพโดยทั่วไปจะไม่คุ้มครองการฉีดวัคซีนป้องกันโรคต่าง ๆ ยกเว้นโรคพิษสุนัขบ้า และบาดทะยัก อย่างไรก็ตาม เงื่อนไขการเคลมขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ที่เลือกซื้อ
6. อาการติดสุรา หรือสารเสพติด – การบำบัดอาการติดเหล้า หรือติดยาเสพติดทั้งหลายไม่อยู่ในความคุ้มครองของประกันสุขภาพ หากผู้เอาประกันเสพติดรุนแรงแล้วต้องการรักษา ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนนั้นเอง
ข้อยกเว้นหรือโรคที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครองขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ของแต่ละบริษัท บางครั้งอาจมีการเพิ่มความคุ้มครองขึ้นมาเป็นกรณีพิเศษได้
แม้ประกันสุขภาพจะคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลจากอาการเจ็บป่วยและบาดเจ็บ แต่ค่ารักษาจากอุบัติเหตุบางกรณีก็ไม่ได้รับความคุ้มครองเนื่องจากเข้าข่ายกรณียกเว้น
1. อุบัติเหตุจากการทะเลาะวิวาท หรือเมาสุรา – ประกันสุขภาพจะไม่รับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลจากการบาดเจ็บหรืออาการป่วยไข้ที่เกิดจากการทะเลาะวิวาท หรืออุบัติเหตุที่เกี่ยวกับการเมาสุรา หรือเสพสารเสพติด
นอกจากอุบัติเหตุ เหตุฉุกเฉินใดก็ตามที่เกิดจากเจตนาของผู้เอาประกันทำให้ได้รับบาดเจ็บหรือเป็นอันตราย ประกันสุขภาพจะไม่คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเหล่านั้น
1. การพยายามฆ่าตัวตาย – อาการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยจากการทำร้ายตัวเอง รวมถึงการพยายามฆ่าตัวตายไม่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันไม่ควรปิดบังเพื่อเบิกเคลมเงินประกันเพราะหากสอบสวนพบอาจถูกยกเลิกกรมธรรม์ได้
2. การก่ออาชญากรรม – แน่นอนว่าการก่อนอาชญากรรม และการหลบหนีคดีเป็นความผิดทางกฎหมาย นอกจากนี้ประกันสุขภาพยังไม่คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลที่เกิดจากเหตุเหล่านี้ด้วย